Es bien conocida la difusión del tabaquismo en todo el mundo a lo largo del siglo XX. El uso del cigarrillo en los diferentes países ha alcanzado cifras variadas, dependiendo de factores sociales, culturales y económicos; de la misma manera, en muchos países existen diferencias marcadas entre varones y mujeres. En los países industrializados el aumento del consumo de tabaco fue creciendo en forma ininterrumpida hasta mediados del siglo pasado. En esa época, empezaron a hacerse conocer algunos estudios científicos que relacionaban el aumento de dicho consumo con la aparición y aumento de enfermedades respiratorias como el cáncer primitivo del pulmón. Rápidamente, en pocas décadas, las autoridades sanitarias de algunos países como los EEUU, Gran Bretaña y otros países europeos, iniciaron una política de información y educación para todos los habitantes acerca de los efectos nocivos de ese hábito y la necesidad de suprimirlo en bien de la salud.

Instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptaron también políticas activas incitando a la población de todo el mundo a suprimir un hábito que producía millones de muertes anualmente como consecuencia de las enfermedades tabaco-dependientes. La enorme cantidad de trabajos científicos publicados en la segunda mitad del siglo XX refiriendo la cantidad de enfermedades y la mortalidad por haber fumado durante varios años ha influido para que mucha gente haya tomado conciencia de la acción nefasta del consumo del cigarrillo y hayan dejado de fumar. A partir de los años 70, la curva de consumo de tabaco comenzó una trayectoria descendente en países como los EEUU, Gran Bretaña y los Países Escandinavos. Por desgracia, no ha sucedido lo mismo en Argentina, donde el consumo de tabaco aumenta anualmente entre un 2 y un 4%, por falta de políticas educativas.

El consumo de tabaco durante varios años y en todas sus formas, cigarrillos, cigarros y otros, está en relación directa con la aparición de dos grupos de enfermedades: respiratorias y circulatorias. Nos referiremos solamente a las primeras: el cáncer del pulmón y el enfisema pulmonar.

El cáncer del pulmón era una enfermedad muy rara en los albores del siglo XX, pero a medida que aumentó entre los varones el consumo de cigarrillos se asistió a un aumento paralelo de la enfermedad estableciéndose así una relación directa entre ambos fenómenos.(Peto R et al. Mortality from smoking in developed countires. Oxford University. Press 1994)) La difusión del tabaquismo entre las mujeres se produjo recién después de la Segunda Guerra Mundial y, tres décadas después, la incidencia del cáncer entre ellas se acercó a la de los varones. El manejo de esta enfermedad ha sido decepcionante. La resección del tumor, combinada con la radioterapia y últimamente con la quimioterapia, no supera un 12 a un 14% de curaciones, o sea, una supervivencia de 5 años sin tumor. Estas cifras se mantienen constantes desde hace muchos años y no existen posibilidades de mejorarlas.(Rom W et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1355-1367) Las tendencias en los centros médicos más desarrollados se orientan a los diagnósticos más tempranos del cáncer, con lo que su tratamiento quirúrgico, sin dudas el más eficaz, puede suministrar un porcentaje elevado de curaciones. Para ello, se están utilizando actualmente métodos de diagnósticos por imágnes más precisos, como la tomografía computada helicoidal y la tomografía con emisión de positrones, que permiten descubrir los nódulos pulmonares solitarios de pequeño tamaño, cuando son asintomáticos. Se han iniciado estudios de catastro entre fumadores sin síntomas con ese fin. Pero el problema del cáncer del pulmón no hallará su solución con la medicina curativa, sino con la medicina preventiva. Felizamente, se está asistiendo al comienzo de esa solución. En los países donde se está produciendo desde hace alrededor de tres décadas un descenso continuado del consumo de tabaco, a saber, EEUU, Gran Bretaña, Suecia, Noruega y otros, ha comenzado en los últimos años también a descender la incidencia y la mortalidad por cáncer del pulmón, con lo que se ha quebrado por primera vez la curva ascendente que no se interrumpió a lo largo de todo el siglo XX. (Greenle RT. CA 2000; 50(1):734) Mientras tanto, en el resto del mundo, inclusive entre nosotros, asistiremos al aumento de esta enfermedad cuya elevada mortalidad no podemos controlar: el alto consumo de tabaco lo asegura.

La otra enfermedad íntimamente relacionada con el tabaquismo es el enfisema pulmonar. Si bien, los fumadores crónicos padecen en su gran mayoría de bronquitis crónica, caracterizada por tos y expectoración a menudo permanente, sólo una proporción de ellos, alrededor del 15 al 20% se presentan con un enfisema importante, que los lleva a una insuficiencia respiratoria y a la consiguiente incapacidad.

Los adelantos alcanzados recientemente por la biología molecular han permitido aclarar casi del todo los mecanismos patogénicos por los cuales, la acción prolongada del humo del tabaco lleva a la destrucción del tejido elástico pulmonar y como consecuencia al enfisema. (Pilheu JA. Rev Arg Tòrax 1993; 54 (3-4):243-254)

Resumiendo dichos mecanismos, podemos decir que el disbalance elastina-elastasa, el disbalance oxidantes-antioxidantes y la insuficiente recomposición de la elastina alterada por dichos disbalances constituyen las alteraciones más importantes que llevan al enfisema. (Sentor R. Chest 2000; 117:320S) Como es bien sabido, la prevalencia de esta enfermedad es elevada entre la población de fumadores, en ambos sexos y las terapéuticas que se aplican a estos pacientes distan de ser eficaces. La incapacidad de estos pacientes es progresiva y el acortamiento de la vida es evidente.

En los últimos años se ha propuesto un tratamiento quirúrgico para los enfisematosos con alto grado de insuficiencia respiratoria, que consiste en la resección de alrededor del 20 al 30% de los pulmones, muy a menudo de los lóbulos superiores, con lo que se obtiene un mejor funcionamiento torácico y reducción de los síntomas. Se trata de un tratamiento aún en ensayo, con una mortalidad operatoria no despreciable, un alto costo y resultado alejado, aún no conocido. (Cooper JD et al. J Thorax Cardiovasc Surg 1995; 109:106-116)

También, los enfisematosos pueden beneficiarse con el trasplante de pulmón, uni o bilateral, que presenta análogos inconvenientes y ventajas que la reducción de volumen descripta más arriba. Conviene destacar que, entre los pacientes sometidos a redución de volumen, se han encontrado en los segmentos del pulmón resecado, alrededor de un 5% de nódulos neoplásticos que no habían sido detectados por los métodos usados antes de la operación.

En resúmen, estas dos enfermedades, el cáncer del pulmón y el enfisema, cuya incidencia ha aumentado a lo largo del siglo en relación directa con el aumento del consumo del tabaco, constituyen situaciones para las cuales la medicina curativa ofrece actualmente muy pocas posibilidades de curación.

A juzgar por la experiencia recogida en los mejores centros especializados del mundo, no se avizoran resultados en las décadas futuras. Existe un único camino para controlarlas y es la medicina preventiva: conseguir por todos los medios que las personas dejen de fumar.

Profesor Consulto Dr. Jorge A. Pilheu
Buenos Aires, diciembre de 2001